新中国成立70年以来，伴随经济和社会发展的巨大变化，我国在健康保障领域取得了巨大成就。在时代进步中，人们对健康保障的概念和认识不断得到深化。传统上，尤其是在计划经济体制下，健康保障通常被认为是狭义的医疗保障。随着经济社会发展和生活水平的提高，健康本身的含义不断被扩大，健康保障体系的涵盖对象不仅仅是病人，而是全体居民的“大健康”。党的十八届五中全会明确提出推进健康中国建设，2016年国务院进一步出台《“健康中国2030”规划纲要》，指出健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，对全面建成小康社会、加快推进社会主义现代化具有重大意义。

第一节 计划经济下的健康保障体系（1949—1978）

一 医疗卫生服务体系取得非凡成就

新中国成立之初一穷二白，在百废待兴的情况下，医疗卫生问题十分突出。受当时社会经济条件的制约，卫生服务能力十分薄弱，医疗机构和设备稀有，服务条件简陋，药品供应不足，卫生技术人员匮乏。在解放初期，全国人口平均预期寿命仅为35岁，各种急、慢性传染病、寄生虫病和地方病严重威胁着人民群众的生命健康。面对亟待解决的健康问题，新中国的领导集体在当时有限的资源条件下，创造性建设了一套符合当时国情实际的公共卫生服务体系：强调防疫和初级保健；快速培训大量低技能医护工作者，发展劳力密集型医疗服务；集中精力实施公共卫生计划，快速提升社会总体健康水平。在新中国成立后很短的两年内，中央政府提出了医疗卫生事业的四项工作方针：（1）医疗卫生体系为工农兵服务；（2）预防为主；（3）团结中西医；（4）卫生工作与群众运动相结合。四项方针确定了接下来30年新中国医疗卫生事业的发展思路。

（一）面向工农兵

早在新民主主义革命时期，中国共产党就依靠人民群众建设了一些医疗机构，并组织开展卫生防疫运动。新中国成立后，党领导卫生工作的第一步就是解决卫生工作的立场问题，在1950年8月召开的第一届全国卫生会议上明确提出：为人民服务首先为工农兵服务，这是我们工作的唯一出发点。因为工人农民人数最多，又是人民民主政权的基础和生产建设的基本力量，他们所受疾病的灾难最深，得到卫生的保障也最少。兵是武装了的工农，是国防建设的基本力量，没有它生产建设与和平生活就无从获得保障。[※注] 面向工农兵就是满足最大多数人尤其是农民的卫生需求，包括享受医疗保健、获得卫生知识、改善卫生条件、培养卫生习惯。

（二）坚持预防为主

预防为主就是对待疾病首先要从预防入手，无病防病，防治结合。1951年9月，时任卫生部副部长贺诚给中共中央写了题为《二十一个月来全国防疫工作的综合报告》，提出：“今后数年内预防工作的主要内容，应以防止传染病流行为主……防疫工作必须使技术与群众运动相结合”，要“使群众自觉自愿地参加防疫运动”。随后，毛泽东在《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中指出：“各级党委对于卫生、防疫和一般医疗工作的缺乏注意是党的工作中的一项重大缺点，必须加以改正。今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作。”[※注]

（三）团结中西医

新中国成立之初，只有少量医务人员受到西方医学的系统训练，并且大都集中在大城市。中医历史悠久，在旧中国传统中医是主要的医疗形式，有着广大的群众基础和丰富实效的治疗经验，特别是在农村落后地区，通过中医来看病疗伤，成本低效果好。解决新中国缺医少药的问题，必须采取中西医相结合的方针，团结广大医务工作者，动员卫生工作队伍中所有人的积极性。新中国成立后，毛泽东、周恩来、李先念等领导同志多次对发扬中医传统、消除中西医地位认识偏差、加强医药人才培训和医学研究等问题作出指示，打下了中西医相结合发展的政策基础。

（四）卫生工作与群众运动相结合

卫生工作与群众运动相结合就是领导与群众相结合、群众与卫生技术人员相结合。抗美援朝战争爆发后，美军在朝鲜战场及我国东北地区开展细菌战，在毛泽东预防为主思想的指导下，全国人民掀起了以反对美军细菌战为中心的爱国卫生运动。1952年，中央成立爱国卫生运动委员会，之后各省市、县区、公社以及小队层次，都设立了相应的爱国卫生运动委员会，负责运动的执行。在运动期间，各种资讯传播手段（如报纸、收音机、小册子、壁报、漫画、讲演、小组讨论、戏剧、街道宣传、展览等）都用来鼓动人们参与简单的公共卫生行动，从清扫街道到灭杀钉螺。卫生运动的重点在于预防疾病，包括预防注射、保持环境卫生、消灭传播疾病的昆虫等。为了改善环境卫生状况，新中国发动了大规模的爱国卫生运动：消灭“四害”——老鼠、苍蝇、蚊子、臭虫；消灭了性病；控制疟疾、血吸虫病等主要地方病的传染源；给民众注射多种预防传染性疾病的疫苗，使人们免受天花、白喉、肺结核等疾病侵害。

新中国的卫生事业在党的卫生工作四大方针指引下，建立健全医疗卫生机构，开展群众性爱国卫生运动，以传染病多发的春、夏、秋三季为重点，以消灭病虫害兽和清除垃圾为主要内容，以常年坚持和突击运动相结合的形式，在各级卫生组织的积极努力下，通过集中专业力量对发病率极高、危害极大的传染病进行大规模、扎扎实实的防治工作，在全国范围内逐步控制了各类重大传染疾病，迅速扭转了旧中国卫生状况极端恶劣、传染病猖獗、人民疾病丛生的落后局面，取得了令世人瞩目的辉煌成就。1949年之后中国人民健康状况的改善在世界范围内有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。平均寿命从1949年左右的35岁增加到了80年代初的70岁，高于很多收入水平相当的发展中国家；出生婴儿死亡率也从1950年估计的约250‰减少到1981年的50‰以下。在1978年召开的著名的阿马阿塔会议上，将中国的医疗卫生体制推崇为世界范围内基层卫生推动计划的模范。

二 公费医疗和劳动保险制度的创立

新中国成立后，中国的社会保障制度建设受苏联的影响比较大。在相当长一个时期内，公有制、按劳分配同计划经济被认为是社会主义经济的三大基本特征。在这种理论和指导思想下，我国逐步形成了同计划经济体制相适应的全民所有制和集体所有制经济，职工的生、老、病、死都是国家和单位的事。

（一）公费医疗制度

早在新民主主义革命时期，公费医疗制度就已经开始实行。1952年，中央政府发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》以及《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，将公费医疗的覆盖范围进一步扩大到国家公务人员。随后又公布了《关于公费医疗的几项规定》和《国家机关工作人员退休后仍应享受公费医疗待遇的通知》等一系列法规。在医疗待遇上，公费医疗制度主要用于支付门诊费，住院诊疗费、手术费、门诊或住院中经医师处方的药费等。随着覆盖人数不断增长，公费医疗费用开始上升，逐渐给财政支出带来压力。1957年，中共八届三中全会报告中指出：“劳保医疗和公费医疗实行少量收费，取消一切陋规，节约经费开支。”随后，国务院和卫生部颁布了一些法规，遏制公费医疗费用不断上涨的发展趋势。

（二）劳动医疗保险制度

1951年中央政府出台《劳动保险条例》，针对国营企业职工建立劳动医疗保险制度（以下简称“劳保”制度）。在医疗待遇上，企业和保险基金共同支付。通常企业主要支付短期项目，如诊疗费、手术费、住院费和普通药费等，保险基金主要覆盖长期项目，如病假工资（有时也由企业支付）、疾病救济费等。1953年《劳动保险条例》得到进一步修订，医疗待遇进一步提高。为了防止劳保医疗开支上涨的问题，1966年劳动部和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，主要增加了个人负担支出。“文化大革命”开始后，随着劳保管理机构工会的撤销，劳保逐步蜕化成了单纯的企业内部保险。

至20世纪70年代末，公费、劳保医疗制度覆盖了全国75 %以上的城镇国有单位职工及离、退休人员，享受公费医疗的人群达到2300万人，享受劳保医疗的人群达到1.14 亿人。1978年，全国用于公费、劳保医疗开支的经费为28.3 亿元，占当时职工工资总额的6.04 %。[※注]总起来看，与当时的经济和就业以国有单位为主体的情况相适应，公费和劳保医疗制度发挥了特定历史作用，有力地保障了国家公务人员和城镇国有单位职工的身体健康。

三 农村合作医疗保障制度的历史作用

早在新中国成立之前，中国农村就已经出现了合作医疗的萌芽，采用“合作制”的办法解决医疗保障问题最早可追溯到抗日战争时期。在毛泽东的倡导下，当时延安各种形式的合作社（包括生产合作，消费、运输合作，信用合作等）应运而生，医药合作社（卫生合作社）也是在这种背景下诞生的。新中国成立伊始，为解决广大农村无医无药的问题，东北各省曾积极提倡采用合作制和群众集资的办法，举办基层卫生组织，成为农村合作医疗的雏形。1955年初，山西省高平县米山乡最早实行社员群众出“保健费”和生产合作社提供“公益金”补助相结合的合作医疗办法，建立当地集体合作医疗制度。其主要做法是：第一，在乡政府的领导下，由农业生产合作社和农民群众共同筹建保健站；第二，在自愿原则下，通过缴纳少量的保健费，农民可以免费享受预防保健服务及免付挂号费和出诊费；第三，保健站的经费来源包括农民缴纳的保健费，农业社提取的公益金和医疗业务收入；第四，采取记工分和发现金相结合的办法，合理解决保健站医生的报酬。[※注] 1956年，全国人大一届三次会议通过《高级农业生产合作社章程》，合作社对因工负伤或因工致病的社员要负责医疗，并酌量给予补助。1960年，中央转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，确立了集体医疗保健制度。“文化大革命”期间，合作医疗在全国迅速大面积铺开，到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗，农村医疗保健缺医少药的问题基本得到解决。[※注]

农村合作医疗的开展与赤脚医生制度是密不可分的。赤脚医生是对农村半农半医人员的亲切称呼。在1958年“大跃进”的开始阶段和农业集体化运动高潮时期，大量上海医生奔赴农村，办短期培训班，将大量农民培养成卫生工作者。接受培训的农民医护人员以兼职方式为当地农民提供医疗卫生服务。在“文化大革命”期间，农村合作医疗体系在人民公社中迅速发展，赤脚医生数量大幅增加。到1978年，中国农村大约有180万赤脚医生，平均在每个生产大队中有3 位。农村赤脚医生承担的工作职责相当丰富，包括大量预防工作，如健康教育、卫生防疫、环境卫生、急救、公共卫生运动，以及为一般病人提供基本医疗服务等。总体上看，新中国充分发挥人民群众的创造力，在相对较短时间内培训出大量的赤脚医生，大大降低了医疗成本，解决了农村专业医疗人员严重短缺的问题。可以说，在改革开放前的农村，集体经济下的分配形式衍生了建立合作医疗的必要性，合作医疗成为农村集体经济体制下的一个合理选择。鉴于中国农村合作医疗取得的成就，该制度被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”[※注]。

第二节 市场经济下现代健康保障体系的建立（1978—2008）

一 健康保障体系的转型探索（1978—1992）

到20世纪70年代末，虽然中国的医疗卫生体系相比新中国成立初期有了很大提升，但人民群体的健康保障水平仍然不高。寄生虫和传染性疾病仍在农村地区流行，同时疾病形态开始发生变化，诸如癌症、心脏病、中风等慢性病正取代传染病和地方病成为人口死亡的主要原因。1978—1992年是改革开放的起始期，在有计划的商品经济模式导向下，伴随经济社会体制的转型，卫生服务和医疗保障政策在这一时期经历了深刻的冲击和变化。市场化改革改变了传统国家医疗保障体系赖以生存的基础，其开始向个人保障、市场化和商品化的方向转型。

（一）农村合作医疗体系的瓦解

伴随农村家庭联产承包责任制的实行，农村公社消失，集体经济逐步瓦解，国家对合作医疗的支持弱化，合作医疗制度难以持续，主要原因有以下几个方面：其一，由于农村合作医疗的资金来源主要是集体公益金，集体经济衰落后合作医疗丧失了制度基础。其二，国家对农村地区的投入大幅下降，“七五”期间，国家投资为城市医院增加了40万张床位，而乡镇卫生院却没有得到国家投资。[※注] 其三，合作医疗本身也存在缺陷。免费或低费享受的合作医疗，面临着费用上涨的挑战。从1979年到1985年，全国实行农村合作医疗制度的行政村由90%猛减到5%,1989年继续实行农村合作医疗的行政村仅占全国的4.8%。[※注] 到90年代初期，仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区。随着合作医疗的瓦解，赤脚医生的数量也大幅下降，大量赤脚医生通过参加培训和重新鉴定成为“乡村医生”，从事个体私营的看病服务。

（二）医疗卫生工作重心的转向

随着承包制和放权让利等改革政策的实施，原有国营医疗服务机构开始走向自负盈亏，工作重心从公共卫生转向医疗服务。计划体制下的卫生防疫体系面临着投入不足的挑战，公共卫生和防疫职能下降。随着西医技术的发展和大规模引入，传统中医的作用在下降，集体经济支持的中草药采集和生产也在下降，到90年代后，80%以上的药品依赖于西药。在此时期，国家医疗卫生预算对城市的投入远高于农村地区，政府的医疗卫生资源多被用于培训高技能的医疗工作者、建设资本密集型的医疗机构设施，医疗资源越来越向城市集中。同时，伴随国有和集体经济组织的瓦解，原有以群众运动为基础的公共卫生计划也难以运行。因此，在此过渡时期，原体制下的国家公共卫生服务体系面临着来自经济、社会、制度和财政投入等多方面因素变化的冲击，进入一个体制快速转型期间的“真空”期。

（三）城镇医疗保险制度的初步探索

进入20世纪80年代后，随着经济体制的改革，多种所有制和就业形式改变了原有单一国营经济占统治地位的局面，公费医疗和劳保制度越来越显得与新的经济体制不相适应。一方面，原有制度覆盖面窄，许多体制外就业人员无法加入；另一方面，医疗费用不断上涨给企业带来压力。在此背景下，医疗保险制度开始新一轮的探索。

第一，公费医疗改革：加大个人支付责任。1978年，卫生部和财政部发布了《关于整顿和加强公费医疗管理工作的通知》，针对“文化大革命”期间公费医疗的混乱状态作出调整；1984年，为了解决公费医疗中的药品浪费现象以及经费超支的问题，卫生部、财政部等联合下发《进一步加强公费医疗管理的通知》;1989年卫生部和财政部颁发了《公费医疗管理办法》，对之前30年公费医疗工作进行总结。

第二，劳保医疗改革：社会统筹试点。80年代劳保医疗改革主要体现在以下两个方面：首先，离退休人员医疗费用社会统筹。但在1989年前，只有极少数市、县开展了离退休人员医疗费用社会统筹，如1985年石家庄市。其次，职工大病医疗费用试行社会统筹。1987年，北京市东城区蔬菜公司首创“大病医疗统筹”办法，之后在四川、河北等地推广。1992年，原劳动部拟定了《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》，决定在国营企业、县以上城镇集体所有制企业、有条件的地方的私营企业和外商投资企业中开始职工大病医疗费用社会统筹。

第三，医疗保险费用探索：三方负担。在医疗保险综合改革方面，1988年卫生部牵头，八部门组成的医疗制度改革研讨小组推出了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》，提出了未来改革方向：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。1992年，原劳动部进一步拟定了《关于企业职工医疗保险制度改革的设想》，主要内容包括：逐步扩大企业职工医保覆盖面，城镇各类企业的就业人员都可以享受医疗保险待遇；逐步建立医疗保险基金，实行国家、企业、个人三方负担，职工个人少量缴费；建立控制医疗费用不合理增长的机制；等等。同年，国务院医疗制度改革领导小组成立，标志着中国医疗保险制度改革进入准备阶段。

二 现代医疗保障制度的建立（1992—2008）

（一）医疗卫生服务的市场化改革趋向

进入90年代后，医疗改革的市场化步调加快。1992年9月，卫生部根据国务院意见，提出医院要“以工助医”“以副补主”。2000年3月，国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》（医改“十四条”）; 2001年5月，国务院进一步出台《关于农村医药卫生体制改革的指导意见》。在此过程中，国家对卫生事业发展的投入不断下降，全国出现了医疗服务资源不足的现象，表现为看病难、住院难、手术难等问题。对此，政府相关部门出台了一系列鼓励社会力量进入医疗服务领域的政策，个体诊所、私营医院、股份制医院、股份合作制医院、合资合作医院、医院集团等陆续出现，逐步形成了多渠道、多层次筹集卫生资源，多渠道、多形式办医院的格局。同时，医疗卫生机构开始在微观经营机制上进行改革，引进了国有企业改革中的一些做法，基本思路是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”。

2003年爆发的“非典”危机暴露出公共卫生体系的薄弱，理论界和决策层开始反思医疗服务过度市场化带来的危害。在随后几年内，政府开始重新酝酿新的一轮医疗改革方案，在此期间重新开始强调加大对公共卫生领域的财政投入，提出公共卫生服务均等化目标，通过立法等手段提高公共卫生在国家治理体系中的地位。2003年新型农村合作医疗保险制度的建立，为乡镇医院的发展提供了动力和资金支持。同时，为了解决日益严重的健康不公平问题，政府出台了一些针对农村和低收入群体的卫生政策，对医疗机构、卫生工作人才队伍以及药品流通体系也酝酿新的改革思路。

（二）医疗保险统账结合试点和制度确立

1993年，由国家体改委牵头的社会保障体系专题调研组指出医疗保险重点是改革现行的公费、劳保医疗制度，改革的思路是建立个人医疗账户与大病统筹保险基金相结合的新制度，保证职工基本医疗，最大限度地减少浪费。[※注]同年11月，党的十四届三中全会做出了《中共中央关于社会主义市场经济体制若干问题的决定》，提出我国建立多层次社会保障体系的目标、原则和改革重点，提出“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”。

1994年，国家体改委等部门制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，作为开展试点工作的指导性文件。同年，开始在镇江市和九江市展开职工医疗保险制度改革试点。在试点过程中，各地探索出不同的医保模式，比较典型的有“两江”的“三通道”模式、深圳市的“混合”模式、海南省的“板块”模式。1998年国务院正式颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）规定：第一，在覆盖范围方面，新型医疗保险覆盖了城镇所有用人单位，包括国有企业、集体企业、私营企业、机关、事业单位等。第二，在统筹层次上，新型医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，实行医疗保险基金的统一筹集、管理和使用。第三，在制度模式上，新型医疗保险采取社会统筹和个人账户相结合的方式。1999年，在《决定》的指导下，各部委又颁发了《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》和《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》等配套文件，为新型医疗保险制度实施提供依据。

进入21世纪以来，城镇多层次医疗保障制度进入一个快速发展期，主要体现在以下几方面：第一，扩大基本医疗保险的覆盖面。1999年，铁路系统职工被纳入社会医疗保险制度，2003年将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员以及农村进城务工人员纳入医疗保险范围。[※注]2006年，原劳动和社会保障部发布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，提出全面推进农民工参加医疗保险工作。第二，建立医疗救助体系。2005年，国务院办公厅在《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》中提出：从2005年开始，用两年时间在各省（自治区、直辖市）部分县（市、区）进行试点，之后再用2—3年时间在全国建立起城市医疗救助制度。第三，发展补充医疗保险制度。1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中指出“超过最高支付限额的医疗保险费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。

1999—2008年，医疗保险制度覆盖率不断提高。在基金收支方面，到2008年，基金收入为2886亿元、基金支出为2020亿元，分别是1999年的115 倍、119 倍，城镇医疗保险制度保障能力日益增强。[※注]

（三）新型农村医疗保障制度的建立

20世纪90年代以来，面对农村合作医疗制度的萎缩，党和国家进行了一系列重建的努力。1993年，党的十四届三中全会《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指出，要发展和完善农村合作医疗制度。1994年党的八届人大二次会议通过的政府工作报告中指出：“要加强农村卫生工作，采取农民自愿和互助相结合的办法，发展农村合作医疗制度，稳定农村医务人员队伍……逐步实现人人享有初级卫生保健的目标。”1996年《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010年目标纲要》以及《关于卫生改革与发展的决定》等文件中，均明确提出了要“发展和完善农村合作医疗”，“重视农村医疗卫生工作，发展合作医疗，完善县、乡、村三级医疗保健网”的要求。但是农村合作医疗发展结果并不是太理想，至1997年，合作医疗制度仅覆盖了全国行政村的17%，农民参加合作医疗的仅为9.6%。1997年之后，由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，遵循“自愿参加”原则的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。[※注]

2003年，国务院办公厅转发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（以下简称《意见》），这标志着农村合作医疗制度进入了一个新的发展阶段。该《意见》对农村新型合作医疗制度作出了界定：新农合是指由政府组织、引导、支持、农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。同时，《意见》还要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2—3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标。”此后，新型农村合作医疗制度的试点工作在全国迅速展开。从2004年到2008年，参加农村新型合作医疗的人数从0.8亿人迅速上升到8.15 亿，参合率达到了91.5%，受益人次在2008年达到了5.85亿人次。[※注]

2006年党的十六届六中全会通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》进一步明确提出“建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险”。为实现这一目标，2007年国务院颁布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，指出城镇居民医疗保险主要覆盖城镇非从业人员，并以大病统筹为主，实行现收现付制。在资金来源方面，以家庭缴费为主，政府给予适当补贴。在费用支付方面，基金重点用于保障参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。建立城镇居民基本医疗保险具有十分重要的意义，传统上城镇医疗保险制度主要是一种就业关联的制度，而无业人员的医疗保障处于真空状态，城镇居民基本医疗保险制度的建立填补了这一空白。到2008年，参加城镇居民医疗保险的人数达到11826万人。[※注]

第三节 健康保障体系的深度改革（2009—2019）

一 医疗卫生体制的新一轮改革

医疗服务市场化催生了医院的逐利性，造成看病难、看病贵的问题。为了扭转公立医院的逐利行为，恢复公立医院的公益性质，2009年国家启动了新一轮医改。2009年3月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》相继发布，确立逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，明确了加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点五项改革重点共十九项改革措施。此次改革的目的是找到一条政府与市场相结合的中间道路。

2009年8月国家发改委等九部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，要求按照“适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理”的原则，制定国家基本药物目录，并与医疗保障和公共卫生相衔接，在各级医疗卫生机构推广使用，使公众能够及时和公平的获得基本药物。截至2018年9月，国家基本药物目录品种总计达到685种，其中中成药和西药分别是268种和417种。[※注]

为了控制基本药物价格，不断完善公立医院药品集中采购办法，2009—2014年地市一级药品集中采购逐步上升至省一级；2015年起医院直接议价、政府参与、价格公开比对等多措并举；2015年10月“国家药品供应保障综合管理信息平台网站”开通，药品价格谈判和招标定点生产信息全网公开；2017年《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》提出推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管5项制度建设共70项任务，全面取消药品加成，增设医事服务费，医院收入和分配机制更加合理；2018年国家医保局成立，公布“4+7”带量采购新模式。

分级诊疗、健全基层医疗卫生服务体系是新医改的又一核心内容。2014年国家开始推进医生多点执业，但基层医疗服务力量不足的问题仍很突出。2015年，国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出“两年逐步完善，初见成效”，近1650家三级医院对口支援3850家县级医院，17万城市医院医生到县乡医疗卫生机构执业，三级公立医院7.6%的住院病人和二级公立医院6.1%的住院病人转到基层医疗卫生机构，[※注] 分级诊疗试点稳步推进。深圳市罗湖区在分级诊疗上走出一条创新之路，以行政区为单位建立一体化管理的医联体，实现各级医疗服务机构在医院集团内部的自由流动，并通过分级定价，引导普通门诊和优质医疗资源向基层下沉，建立整合医疗管理机制，成为医养融合的典范。2017年起“罗湖模式”开始向广东全省继而向全国推广。

新一轮医改推动医疗卫生事业取得进一步成就。2009—2018年，个人现金卫生支出占卫生总费用的比重由37.5%降至28.7%，下降了近9个百分点；婴儿死亡率由13.8‰降至6.1‰；孕产妇死亡率由31.9/10万降至18.3/10万；2010年“五普”时平均预期寿命74.8岁，2018年卫健委公布数据显示人均预期寿命达到77 岁，增长了2岁。[※注]

二 医疗保障体系更加完善

逐步建立起多层次的医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险制度经过20年发展，截至2018年末参加人数接近3.2亿人，城乡居民基本医疗保险（包括新型农村合作医疗）参加人数达到10.3亿人，全部人口参保率超过95%，建起了全球最大的医疗保障安全网。除了基本医疗保障，城镇职工补充医疗保险、税优健康险以及城乡居民大病保险等多层次保障制度也在不断发展。2019年3月国办发布《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》，要求生育保险与城镇职工基本医疗保险“参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化”，保留生育保险项目，但不单列收入，将生育待遇列在职工基本医疗保险统筹基金待遇项目中支出，医疗保障项目设置更加合理。

城乡居民基本医疗保险制度实现统一，财政补助力度不断加大。新型农村合作医疗（2003年开始试点）和城镇居民基本医疗保险（2007年开始试点）在分别经过13年和9年的发展后，于2016年整合为统一的城乡居民基本医疗保险制度，2019年统一的城乡居民基本医疗保险在全国全面实施，医疗保障制度更加公平、管理更加规范、资源利用更加有效。随着保障度的提高，城乡居民基本医疗保险的财政补助力度也在不断加大。2003年中央财政对新农合按人均10元补助资金以来，到2018年城乡居民基本医疗保险人均财政补助不低于490元，2019年进一步提高至每人每年不低于520 元，参保人数也在不断增加。截至2018年底，参加城乡居民基本医疗保险8.97亿人，基金收入6974 亿元，基金支出6285 亿元，累计结存4333亿元，参加新型农村合作医疗保险1.3 亿人，基金收入857 亿元，支出818亿元、累计结存295亿元。[※注] 城乡居民基本医疗保险制度为城市非从业人员和广大农村居民购买了基本医疗保障，使其抵御疾病风险的能力增强，获得基本医疗服务的渠道增多，看病难、看病贵的问题得到有效缓解。

城乡居民大病保险制度建立并不断发展，覆盖人数超过10 亿人。2009年广东省湛江市推出大病保险制度试点，2012年国家发改委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，提出从城乡的医保基金中划出部分资金用于大病保险，解决个人自付费用过高、超出个人可支配收入之上的高额医疗费用问题，避免家庭出现灾难性医疗支出，在大病保险经办上创新采取“向商业保险机构购买大病保险的方式”，在完善医保制度、健全多层次医保体系、提高医疗保险保障度方面前进一大步。2013年有23个省份出台大病保险实施方案，2015年国务院决定全面实施大病保险制度。大病保险对减轻家庭负担、提高保障水平的效果受到肯定。媒体报道称，2016年1—9月大病保险患者实际报销比例在基本医保的基础上提高了13.85%，个案最高赔付达到111.6万元；[※注] 地方上也有很好效果，据报道，大病保险为金华市2.6万名群众减轻大病负担2.8 亿元，[※注]到2017年城乡居民大病保险覆盖10.6 亿居民，2019年大病保险实际支付比例从50%提高到60%。

三 “健康中国2030”规划全面启动

2016年10月中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》，将推进健康中国建设作为实现社会主义现代化的重要基础，上升至国家战略高度，作为履行2030年可持续发展议程国家承诺的重大举措，提出“将促进健康的理念融入公共政策制定实施的全过程”，立足全人群和全生命周期两个着力点，使全民享有可负担的健康服务，实现从胎儿到生命终点的全程健康保障，提出到2030年人均预期寿命达到79岁，婴儿死亡率降至5‰，孕产妇死亡率降至12/10万。

为了落实“健康中国2030”战略，2016年12月国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，提出加快实现基本医疗卫生“由以治病为中心向以健康为中心转变”，提出建立科学合理的分级诊疗制度、科学有效的现代医院管理制度、高效运行的全民医疗保障制度、规范有序的药品供应保障制度和严格规范的综合监管制度，同时加大人才培养、多元办医、公共卫生服务体系建设等多项配套改革，提出到2020年人均预期寿命比2015年提高1岁（2015年是76.34岁），婴儿死亡率下降到7.5‰，孕产妇死亡率下降到18/10万，有步骤地推进“健康中国2030”战略目标的实现。

在推进落实“健康中国2030”战略中，医疗卫生体系已做好充分准备：截至2017年底，我国医疗卫生机构总数已经达到98.7万个，其中基层医疗卫生机构占94.6%，医疗卫生机构普及度更高；全国执业（助理）医师339万人，注册护士380万人，乡村医生和卫生员97万人，每千人口执业（助理）医师2.44人，每千人口注册护士2.74人，每千农村人口乡镇卫生院人员1.42人，医疗卫生技术人员更多；全国卫生总费用达5.16万亿元，政府、社会和个人支出分别占比30.1%、41.1%和28.8%，个人负担持续减轻；政府卫生支出由2008年的3594亿元增加到2017年的15517亿元，增长3.3倍，国家对卫生投入力度更大；2017年，孕产妇产前检查率和产后访视率分别达到96.5%和94.0%，普遍开展免费孕前优生健康检查，目标人群覆盖率平均达91.7 %，生育健康更受重视，提前完成“十三五”规划任务，孕产妇死亡率由2009年的31.9/10万降至2017年的19.6/10万，每年减少1.5/10万，在2019年之前完成“十三五”规划任务；[※注] 居民人均预期寿命达到76.7 岁，20年里提高近10岁，人均预期寿命超过中等收入国家，接近发达国家水平。[※注]

医疗保障体系也为“健康中国2030”打好基础：截至2018年底，我国城镇职工、城乡居民、新农合等基本医疗保险制度合计覆盖13.45亿人，基本实现全民医保；城镇职工基本医疗保险基金累计结存2.32万亿元，城乡居民和新农合合计累计结存4628 亿元，财政对基本医疗保险基金的补助超过5000亿元（2017年为5024亿元），基金保持稳定支付能力。2014年《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》提出并建立省级异地就医结算平台，2017年起正式启动异地就业直接结算工作，相继实现省内异地就医直接结算、31个省（自治区、直辖区）和新疆兵团全部接入“国家异地就业结算系统”、跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算、符合转诊条件人员全部实现住院费用的异地就医直接结算，异地就业直接结算人次数快速提高，到2018年9月底累计突破100万人次，到2019年3月底累计突破200万人次，[※注] 异地就医更加便捷。

长期护理保险制度被视为我国社保的“第六险”。2015年10月《“十三五”规划建议》提出探索建立这项制度，2016年6月人力资源和社会保障部选取河北的承德、吉林的长春、黑龙江的齐齐哈尔、上海、江苏的南通和苏州、浙江的宁波、安徽的安庆、江西的上饶、山东的青岛、湖北的荆门、广东的广州、重庆、四川的成都、新疆兵团的石河子15个城市开展试点。截至2018年6月底，长期护理保险制度覆盖5700万人，累计18.45万人享受待遇。[※注] 长期护理保险制度的建立，通过社会化筹资，向失能群体提供必需的基本医疗护理和生活照料，将医疗健康的保障延伸到生命末端，践行“健康中国2030”提出的全生命周期健康管理。